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大腸がんー局所再発&腹膜転移に挑む
矢野秀朗国立国際医療研究センター病院外科診療科長
「治せる技術とチャンスがあるならば、それに全力で向かう」のが矢野氏のスタンスだ


肛門を温存する手術も可能に
国民の2人に1人はがんになるといわれる時代だが、患者数が増加傾向と推計される「大腸がん」は、早期の段階で発見できれば、内視鏡的治療のみでがんを取り除くことができる。手術不要で根治が可能だ。しかし、健診の便潜血検査で陽性との結果が出ても、大腸内視鏡による精密検査を受けずに済ましてしまう人は少なくない。精密検査を受けない状態で、進行がんで見つかる人が依然として多いのだ。  ただし、大腸がんの治療は、抗がん剤などの化学療法や手術の技術が飛躍的に進歩している。肛門に近い直腸がんでは、かつては人工肛門(ストーマ)になってしまうケースでも、肛門を温存する手術が可能となった。腹腔鏡下手術では、細い棒のような先端に内視鏡や鉗子などがついた腹腔鏡という医療機器を用いることで、患部の拡大視野を確保できるため、肛門機能を温存しやすくなっている。 「病態や進行度合いにもよりますが、肛門を動かす肛門括約筋の一部を残すことで、排泄機能は確保できます。がんを根治し、機能温存を実現するには、がんの位置や大きさ、深さ、その周辺に潜む可能性のがんも含めた切除が、再発予防に重要な意味を持ちます。切除の方法に加えて、切除の幅を見極める診断も、必要不可欠となるのです」  こう話す国立国際医療研究センター病院外科の矢野秀朗診療科長は、進行した直腸がん治療のみならず、他の医療機関から紹介された直腸がん局所再発の治療も得意としている。  直腸がんの局所再発は、がんを含めた直腸を切除した後に骨盤内にがんが再び生じることだ。がんは、患部のかたまりの周辺に、目に見えない状態で潜むことが多い。手術では、目に見えないがんも含めた「幅」を持たせた切除が行われているが、それでも再発してしまう人はいる。  直腸がんの局所再発では、治療後に腸の外側にがんが生じると手術は難しくなる。骨盤内は野球ボール大の穴のような構造で、仙骨や坐骨、膀胱や尿道などに加え、女性の場合は膣や子宮もあり、大がかりな手術になるからだ。結果として、手術は行わずに、化学療法や放射線療法といった治療が選択されることが多い。  しかし、それらでは根治が難しく、骨盤内で痛みが生じて患者を苦しめることもある。矢野医師は、手術可能な場合には、局所再発に対する手術も積極的に行っている。 「局所再発に対する手術では、しばしば肛門や膀胱も切除して、便の人工肛門と尿の人工肛門の二つになることもありますが、元気に旅行を楽しむなどQOL(生活の質)を維持されている方も沢山います。患者さんによって考え方は異なるものの、手術による予後改善のチャンスを知り、手術を受けたいと希望される方は少なくないのです」

■高齢者にもチーム医療を駆使
 
 矢野医師のスタンスは、「治せる技術とチャンスがあるならば、それに全力で向かう」ことだ。国立国際医療研究センター病院における大腸がん患者の平均年齢は約75歳。心臓病などの別の病気を抱える人も多い。それでも「孫の成長を見るまでは元気でいたい」という患者に対し、矢野医師はチーム医療を駆使して手術を行う。  とはいえ、局所再発の手術を行って功を奏するのは、大腸がんの特性にも関わり、全てのがんで応用できるわけではない。肺がんや乳がんなどの再発では、目に見えないがんが血流に乗ってすでに別の臓器に転移しているケースがあるからだ。局所再発のがんや転移したがんを取り除いても、全身に散らばったがんが、再び増殖する可能性は高い。つまり、肺がんや乳がんなどでは、再発転移で手術をしても根治が難しくなる。  ところが、大腸がんについては、再発転移の手術によって、がんを封じ込めることが可能という。 「大腸がんでは、肝臓や肺に転移しても、それらのがんを手術で取り除くことができれば、がんが新たに生じるリスクは低い。大腸がんには、分子標的薬などの抗がん剤の種類も多く、化学療法で小さくした転移がんを取り除くことは、一般的にも行われています。結果として、直腸がんの局所再発に対しても、手術が適用できるのです」

■高齢者にもチーム医療を駆使
 ただし、直腸がんの局所再発の手術を行う医療機関は全国的に少ないのが現状といえる。大きく腹部を切除して骨盤内にアプローチする技術は、レベルの高さはもとより、長時間に及ぶことは珍しくなく、術後の管理なども含めたチーム医療が不可欠だからだ。受診している医療機関で直腸がんの局所再発の手術を行っていない場合には、セカンドオピニオンを利用することが一案となる。  もちろん、再発転移の大腸がんが全て手術可能というわけではない。病態によっては手術が難しく、患者の体力や死生観にも関わる。しかし矢野医師は、「再発の腹膜転移でも、手術で治る患者さんはいるのではないか」と話す。  腹膜は、文字とおり腹部を覆う膜で、大腸がんが腹膜転移すると、腹膜内にがんが散らばって腹水がたまり、腸などの臓器を圧迫する。腹部に散らばるがんを全て取り除くことは難しく、基本的に手術は適用外。化学療法や緩和治療が行われる。矢野医師が、この難しい腹膜転移がんの手術を可能というのは、「腹膜偽粘液腫」という100万人に1〜2人発症と推計されるがん治療のスペシャリストだからだ。  腹膜偽粘液腫は、虫垂(女性の10%は卵巣)に生じたゼリー状の腫瘍が増殖して外に飛び出し、腹部に広がって他の臓器を圧迫する。手術で腹膜も含めたゼリー状に散らばった腫瘍を全て取り除き、抗がん剤を注入する治療はまだ国内では普及していない。  この治療法について、矢野医師は、英国のナショナルセンターで腕を磨き、日本での保険収載に向けた取り組みを行っている。矢野医師は、腹膜の手術に精通しているゆえに、大腸がんの腹膜転移の手術も行えるのではないかと考えていた。 「手術は無理、治療はできないといわれる人をひとりでも多く救いたい。大腸がんの手術では、術前術後の栄養管理やリハビリなどのケアも重要になります。腹腔鏡下手術のキズの小さな低侵襲治療はもちろんのこと、進行がんや再発転移がんでも、適切な治療を行うことで予後は改善できると思っています」  矢野医師が研修医時代の約25年前は、腹腔鏡下施術も普及しておらず、抗がん剤の種類も少なく、画像診断の医療機器の性能が悪いことなどから、「手術適用外」「治療不可能」といった患者が今よりも多かった。  技術革新によって現在医療で救える人は増えている。矢野医師は、その技術革新をさらに推進すべく尽力しているのだ。大腸がんの医療は、今も進歩を続けている。

(2017年10月号掲載)
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